In this episode, we’ll hear firsthand about some of the hurdles our guests faced—hurdles that are likely familiar to many of you listening in—and how they overcame them. We hope these lessons and insights will help you and other family planning professionals around the world improve your family planning programs.
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From FP2030 and Knowledge SUCCESS, this is Inside the FP Story—a podcast with family planning professionals, for family planning professionals.
The international family planning field has generated a lot of data, a lot of reports, and a lot of lessons learned. But we don’t often have the opportunity to get behind that information, to hear directly from the people who implemented a program, or who did the analysis, and so we reinvent the wheel or miss the mark because we don’t know what could be really critical in a particular context. Inside the FP Story is that opportunity.
Each season, we’ll hear directly from program implementers and decision makers from around the world on issues that matter to family planning programs. Through these honest conversations, we’ll learn how we can improve our family planning programs as we work together to build a better future for all.
Narrator Last time on Inside the FP Story, we heard from family planning experts in Afghanistan, Kenya, Mozambique, and Senegal about the elements that have made their family planning programs successful during the last decade—from strong political will to effective communication to integrating family planning with other services. Each of these countries were FP2020 commitment makers and are now looking toward the next decade. They have made tremendous progress toward reaching more women and girls with family planning information, services, and supplies. But each of these countries also encountered a number of challenges along the way. In this episode, we’ll hear firsthand about some of the hurdles they faced—hurdles that are likely familiar to many of you listening in—and how they overcame them. We hope these lessons and insights will help you and other family planning professionals around the world improve your family planning programs.
Welcome to the second episode of Inside the FP Story.
Narrator Even in the best of times, family planning is underfunded in many low- and middle-income countries—and in times of conflict, access to family planning is one of the first things women and girls lose. In Afghanistan, security and political instability are constant concerns, often overshadowing health and the critical role of family planning in development. Here is an Advisor explaining the challenges Afghanistan has faced after becoming an FP2020 commitment maker in 2016—around the same time when fighting between the Taliban and government forces in Afghanistan escalated.
Advisor After 2016, there is a majority of challenges in Afghanistan. The first is security. Security became worse. In the country there isn't any security and there is a big challenge for the people. So that access for the married women is become less.
Narrator Afghanistan’s Coordinator agreed.
Coordinator One of the most important challenges in Afghanistan is insecurity. So the government focuses on security issues rather than health totally. So family planning is an issue that the government is not taking that much care about it, so it's not well supported politically all around the country. So the funding source for the family planning program nationally is not that much, as it's required.
Narrator In countries affected by conflict, family planning is one of many issues competing for resources. However, Afghanistan has made huge strides. As we discussed in the first episode, Afghanistan has used a creative approach of giving contracts to different NGOs to provide family planning services, expanding the role of the private sector, and improving monitoring and coordination throughout the country. It was already challenging to provide family planning services in the context of insecurity, and in early 2020, they were faced with another hurdle.
Coordinator Insecurity was the first and the most important challenge in Afghanistan. There were some traditional and religious barriers as well—low awareness—and when COVID-19 occurred in Afghanistan, it has also provided many limitations in the arena of family planning services provided throughout the country. Because most of the public hospitals, they were just allocated for COVID patients, and family planning was not important at that time. Not only family planning, most other important health services and care, which was provided previously for everyone. So the people were deprived of them during the first term of the COVID-19.
Narrator It would be impossible to address challenges in family planning without a discussion of COVID-19. By the time the World Health Organization declared it a pandemic in March 2020, COVID-19 had already begun affecting family planning programs—travel restrictions prevented contraceptive supplies from reaching shelves, lockdown orders kept clients from accessing services, and competing resources meant that family planning was pushed aside to handle the emerging health crisis brought on by the novel coronavirus. To continue our focus on Afghanistan for a bit, here are the Advisor and the former Acting Director explaining the impact of COVID-19.
Advisor The COVID- 19 has also decreased the access of women to the clinics, especially during the quarantine, and the access became decreased.
Former Acting Director There was more than 50% supply disruption. We faced with stock-out of specific commodities, like IUD, pills, and also it will result in unmet need for family planning and it will result in unintended pregnancy in the future.
Narrator To address issues of access and supply, Afghanistan’s Ministry of Health started to connect with healthcare providers using different platforms and new coordination mechanisms. At the health facility level, they established a new monitoring system to receive information on Reproductive, Maternal, Neonatal, and Child Health Services from health facilities. At the national level, they ramped up coordination and oversight, ensuring that all partners received the same information about COVID-19. They also circulated an official letter to their partner NGOs, encouraging them to distribute several months of short-acting methods like pills to clients at one time, to prevent contraceptive discontinuation due to the pandemic. They had additional strategies as well to mitigate COVID’s impact.
Advisor And also we enable our CHWs [community health workers] at community level to provide women who are coming to the health post for injectable methods. And also we emphasize on rights-based informed choice and volunteerism on family planning services. We coordinated with private sector for availability of, especially short-term methods, in the private pharmacies, for more access of a woman that they want to use these methods.
Narrator Kenya was hit similarly hard by COVID-19. Here is Beverly Nkirote, Programme Officer at the Network for Adolescents and Youth of Africa in Kenya, describing the effects of COVID-19 on reproductive health.
Beverly Nkirote Now currently in Kenya, we see that we have the restrictive guidelines being implemented by the government, and I know this stems from a good point of view for the government to minimize the infection rates of COVID-19. However, this has also resulted to challenges in terms of accessing services by young people and also young women and girls in Kenya. So we've been having a lot of negative outcomes, like high cases of teenage pregnancies in Kenya, which have been recorded since the onset of COVID-19 here in the country.
Narrator Kenya had to work quickly to address the crisis. Here is Sam Mulyanga of Jhpiego with more on how the family planning community mobilized.
Sam Mulyanga When we had news in March that we had the first case of COVID, and then this was followed by restrictions, mitigation measures, and all that, basically family planning and other essential services were affected, especially [in] the month of March and April. But then, the family planning community quickly convened a meeting of stakeholders, the national stakeholders in family planning and RH [reproductive health]. And this included the government—and here we are talking about the National Council for Population and Development, we are talking about the Ministry of Health, and we are talking about the Council of Governors representing devolved units. We also had civil society organizations, from the back of implementing partners and advocates, and we had also development partners. So bringing this community together to discuss about continuity of essential health services during these pandemic time, including family planning.
Narrator This multi-sectoral team in Kenya adopted action points to ensure family planning was part of the COVID-19 response.
Sam One of the action points was actually for the Council of Governors to incorporate essential health services within the emergency response committees at devolved levels, so that family planning and other essential health services can have space within the COVID discussion. And out of that meeting, the Council of Governors issued a memo to all counties calling for continuity of essential health services. And it even highlighted that family planning should not be disrupted. So that was a major milestone so that some of these services should not be forgotten. We also had the media spotlighting places where essential health services were not doing well or not being catered for, and places where counties were coming up with innovative ways to provide for these essential health services. So all this—the call by leaders on essential health services really supported family planning, the Minister of Health also came up with RMNCH [reproductive, maternal, neonatal, and child health] guidelines on continuity of essential health services. So I will say we had a negative drop at the very beginning, but we have continued to see a rise in terms of family planning services, thanks for all these efforts that has actually made us not to suffer greatly from COVID when it comes to family planning.
Narrator Beverly also described the important role of a variety of partners in the COVID-19 response, as well as the government’s involvement of young people to keep providing family planning services.
Beverly So I think COVID-19 has presented a lot of challenges. However, I would say with the virtual aspect, we have really tried to work around it, and I really acknowledge the role that CSOs [civil society organizations] have played and also the development partners in terms of ensuring that we leverage online platforms and ensure the continuity of provision of services, and also continuity in terms of provision of information, and that would enable the adolescents and young people to make informed decisions. Even as the government was developing the RMNH guidelines on continuity of provision of services during this period of COVID-19, the government was really intentional to bring in young people. I would want to acknowledge the role that the government has played in ensuring that in all these processes, young people are at the center of this processes. So the COVID-19 guidelines, which have ensured that they provide a provision for access to contraceptives during this period.
Narrator In Mozambique, COVID-19 affected access and choice of family planning methods. Here is Dr. Raquel Das Neves, Maternal and Child Health/Family Planning Project Management Specialist, USAID in Mozambique.
Dr. Raquel Zaqueu Das Neves I think the impact of COVID was almost the same everywhere. Due to government restrictions and fear of people to go to the health facilities, COVID impacted negatively in terms of reaching out for services. So this didn’t impact only family planning, but impacted different types of services—excluding the maternity because people had to deliver. And they had to deliver and they delivered at the health facility.
Narrator Interestingly, Mozambique did not experience COVID-related contraceptive stock-outs, as Afghanistan did. However, access and demand remained an issue as people were not visiting health facilities.
Dr. Raquel But now we are seeing some shift in the preferences for the methods that the community health workers, they cannot provide, in Mozambique at least, they cannot provide all types of methods. They have some limitations, and this reduced the choice of women. So for those who wanted a different method that was offered by the community health workers, they couldn't have access because they didn't go to the facility. They had fear of going to the facility. So this impacted in reduction of number of women that are receiving contraceptives. Another thing that impacted negatively, it was that here we had a relatively good experience with counseling and provision or referral for family planning at the school level. The schools were closed, so we couldn't have much adolescents going for this counseling for refill, for getting the contraceptive methods, and also the fear of going to the health facility was also another challenge for the adolescents as well. In terms of commodities, we could manage to avoid stock-outs and we didn't feel a negative impact, but in access and demand, yes, we have seen that this impacted definitely negatively.
Narrator Dr. Marème Dia Ndiaye, Family Planning Division Head, Department of Maternal and Child Health of Senegal’s Ministry of Health, explained how they reacted to COVID-19.
Dr. Marème Dia Ndiaye (through an interpreter) Yes, COVID-19 came and surprised everyone. As far as that goes, I think that when we moved beyond the surprise phase, we had to pull ourselves back together and find solutions.
Narrator One of these solutions was supervision visits—organized by the Ministry of Health—to observe family planning services. They collected findings about gaps due to COVID-19 and developed a guidance document to address them. In addition to safety measures that would empower health providers to protect themselves against the virus, the document also presented some creative strategies for meeting clients’ family planning needs in the COVID-19 era.
Dr. Marème (through an interpreter) For family planning, we tried to resolve the following problem: if people were not going to community facilities, how were we going to get them to go? How could we meet their needs through social media, for example, text messaging, WhatsApp, phone, etc.? All these elements were recorded in the guide document to allow us to manage the situation. With respect to women who don’t want to visit their facility in person, for example, our guidelines were to try to figure out how, through a pharmacy or dispensary that has a partnership with other facilities in their regions, to help them find alternatives, so that women can get access to their products, if they don’t want to go to their health facility. This was in conjunction with a rollout of good, adapted messages to keep informing people that the service remains available and they really need to use them. For women to avoid going back and forth to these facilities out of fear of contracting COVID, it might be possible, after counseling, to give them several packets of contraceptive pills at once. So now the meeting could happen via phone communication, as needed. This is how the DMPA [contraceptive injection] self-injection proposal came about. For example, for a woman taking part in the DMPA self-injection program, we could provide her with good counseling, explaining the various contingencies or possible outcomes and in the COVID context, she could receive two self-injection doses for her contraceptive needs. In that way she could move to self-injection instead of returning to the facility. All of this is correlated with the management of adverse effects. If an adverse side effect were to arise, she could call and receive the advice she needed.
Narrator It is clear that COVID-19 has been a major challenge for family planning programs in general. Restricted movement of goods prevented contraceptive supplies from reaching clients. Lockdown measures hindered access to health centers. And besides that, attention and resources were diverted from other health issues to address the COVID-19 crisis in communities around the world. Each country tailored their adaptations to their specific needs and responded with additional monitoring, coordination, and supply chain measures. But let’s not forget that this response was layered on top of the challenges they experienced pre-pandemic—not least of which was contraceptive security.
Narrator Even before the spread of COVID-19, countries often struggled to ensure the contraceptive supply chain could meet the growing demand for family planning. Dr. Riaz Mobaracaly, the Country Director for Pathfinder in Mozambique, described how this played out in Mozambique.
Dr. Riaz Mobaracaly I think one of the major challenges that we faced and we continue to face and I think that's consistent, it is availability of commodities. The risk of stock-outs, it has been very, very recurrent and that's mostly, I will say it’s, due to several aspects. I think one is definitely, I will say almost a hundred percent of the commodities are procured by donors, by USAID and UNFPA, and sometimes the shipments are maybe delayed, and then once they arrive in country, the period, the time it takes to really reach the last mile for distribution for health facilities sometimes creates that stock-outs.
Narrator Any disruptions in the supply chain, whether from COVID-19 or other issues, can lead to stock-outs. Dr. Riaz explained that one of the key ways they have addressed stock-outs is forecasting.
Dr. Riaz One of the approaches has been really working on the forecasting, working on the proper distribution, ensuring systems for patchwork, but that's again, a very much parallel system where you have like project nurses, others following, tracking each facilities, that if you are getting close to have stock-outs, then quickly, we go to a facility that might have higher stocks that are redistributed and when the stocks are coming back, we then send back to those facilities. But you know, this patchwork system happens where you have projects, you have teams, additional teams working there, but if you don't have that, you may have stock-outs. Real stock-outs.
Narrator Kenya also struggled with supply issues. Sam Mulyanga described one major challenge there, given their devolved government—the issue of who should take leadership in terms of commodity financing.
Sam Was it the national government? Is it county government? I think a lot of time was spent on seeing who is responsible and who should take [the] lead. And, and I think much later, we all appreciated that the issue of commodities, it makes a lot of sense if it is centrally procured but based on county needs. And then when it comes to programs, counties can actually lead on that. So that we are still within the constitutional guidance on this matter but also seeing to it that we have a way in which we can avail commodities.
Narrator Of course, ensuring an adequate supply of contraceptives is only part of the puzzle. Many countries also struggle to ensure that providers have the necessary training to provide high-quality family planning care and counsel clients on a range of methods. Dr. Riaz Mobaracaly explained to us how this affects the quality of services in Mozambique.
Dr. Riaz The other, I think is we haven't talked much on the provider bias, but I think that's also one of the challenges that is important. And when we are talking about provider bias, I think I'll basically categorize in two bigger areas. One is on the method choice. So that's basically when we are talking about providers. They have long queues. The ratio of health providers is really very—You have one nurse for like 10,000 inhabitants. Those ratios are not common ratios. But then this is not specific for Mozambique. I think it happens across several countries in Africa, but that also triggers the situation where the clients that are coming to the facility, providers just want to really quickly deal with that queue that he or she has in during that day. So he or she could sort out very quickly, but then this also takes them to a scenario where sometimes they do not do the full, comprehensive and proper counseling, which is a challenge. And then with that, they may lead to counseling towards more short-acting methods. We are talking about pills and injectable that are quicker to offer instead of having the whole like comprehensive set of counseling on methods.
Narrator Dr. Raquel Das Neves also shared her perspective about provider training, and how this affects family planning programs for young people.
Dr. Raquel Another challenge that we face I’ll say at the health facility is that, even with the training, we still have lack of skills in providing some of the family planning methods from the providers. We have also a lack of skills in terms of counseling for family planning in general, we are still facing some challenges with the youth-friendly services, because we have some provider bias in terms of access for family planning for youth. Let me just add at the community side also, we are still facing barriers with adolescents to have access for family planning. And they also when they reach to the health facility, they face this type of challenge.
Narrator When it comes to reaching youth, it is important to not only have trained providers to offer family planning information and care, but to serve youth where they are. In Mozambique, this has been in the form of mobile outreach teams. Here is Dr. Riaz Mobaracaly.
Dr. Riaz We used to have those standalone youth friendly services in select facilities, but that's not doable everywhere. So then assuming that you do have all providers trained to do the youth-friendly services, you don't. So those are the different challenges and how you can definitely ensure so for that some of the actions that we have been supporting and what we have been doing is conducting the mobile brigades. I would say. The outreach teams towards school areas like secondary schools, using the youth corner at the secondary schools to counsel and offer methods. When there was a limitation from Ministry of Education in offering methods in schools, we started conducting those outreach team in mobile brigades in surrounding areas of the school, like close to the school, not inside of the school. So you can ensure that any girl or young woman that is going to the secondary schools, she could have availability of methods if she wants to.
Narrator Kenya has used a multi-sectoral approach to reach youth with family planning services. Here is Sam Mulyanga.
Sam The issue of teenage pregnancies—this has been a major challenge and it has been highlighted at the different levels. And we are seeing now quite some concerted effort through a multi-sectoral approach to solve the issue or reduce, you know, the high impact or, the high cases of teenage pregnancy. Initially, teenage pregnancy took a very, you know, Ministry of Health angle, but there has been growing a position that we need a multi-sectoral approach to this. And that has been quite something that, right now, we see the country focusing on to put in place multisectoral approaches both at the national and the county level.
Narrator Kenya has also been doing more to engage youth in the conversation around family planning. Here is Beverly Nkirote describing the crucial role of FP2030 in this aspect.
Beverly They brought us together as the young people from not only Kenya but all young people from Africa and Asia and also from other parts of the world. They provided some monetary support to support initiatives and conversations and online activities and engagement, such as online campaigns.
Narrator In spite of efforts and progress to reach additional family planning users, it is inevitable for countries to have some remaining unmet need. Here is Dr. Marème from Senegal.
Dr. Marème (through an interpreter) We have many strategies to give women a boost, women who would like to be in family planning but are not for one reason or another. I think we have been in this process since last year in Senegal and we can see that it’s taking off.
Narrator Some social norms perpetuate unmet need—for example, traditional gender norms can prevent women from using contraception. One strategy that Senegal has used to counter this effect is involving men in family planning.
Dr. Marème (through an interpreter) Involving men means bringing together men who take care of their families’ health issues so they can act as relays to heighten other men’s awareness. For example, take a man who refuses to allow his wife to go to the health facility or who refuses to allow her to do family planning. Another man, whether father or husband, could explain to him how his wife could benefit from using the huts or health facilities, and especially that she must space out her births in order to improve the health of the mother, child, and the whole family.
Narrator According to Dr. Marème, this approach has worked.
Dr. Marème (through an interpreter) Some areas put this approach into practice in the 2012-2015 first phase and it worked—in Tambakunda, for example. Today this strategy is maturing. We are documenting it to have the necessary package to be able to scale up, within the norms, with all the documents, the strategy documents but also training documents. And today, for instance, we’re working with the Ministry of Family, Women, Gender, and Child Protection on these matters.
Narrator From access and supply issues to training and addressing the impacts of COVID-19, family planning programs in Afghanistan, Kenya, Mozambique, and Senegal have encountered a number of hurdles over the last decade, but they found ways to overcome them. As we chart a path forward in the new FP2030 environment, it’s important to recognize that today’s evolving landscape looks quite different than the one in 2012 when FP2020 was first launched. This new landscape includes different challenges, like the ones we’re all experiencing with COVID-19, as well as new opportunities. What additional work are these countries focusing on in the coming years to sustain the gains they’ve already achieved and achieve further progress? Join us for the third and final episode this season to discuss priorities for the family planning community as we look toward 2030.
Inside the FP Story is a podcast produced by FP2030 and the Knowledge SUCCESS project. This episode was written by Sarah Harlan and edited and mixed by Elizabeth Tully. It was supported by an additional team, including Ruwaida Salem, Brittany Goetsch, Alex Omari, Aissatou Thioye, Anne Kott, Laura Raney, and Sofia Heffernan.
Special thanks to our guests Beverly Nkirote, Marème Dia Ndiaye, Raquel Zaqueu Das Neves, Riaz Mobaracaly, Sam Mulyanga.
The opinions in this podcast do not necessarily reflect the views of USAID or the United States Government.
If you have any questions or suggestions for future episodes, feel free to reach out to us at info@knowledgesuccess.org.
Thank you for listening.
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De FP2030 et Knowledge SUCCESS, voici L'histoire de la PF « Inside the FP Story » - un podcast avec des professionnels de la planification familiale, pour les professionnels de planification familiale.
Le domaine international de la planification familiale a généré beaucoup de données, beaucoup de rapports et beaucoup d'enseignements. Mais nous n'avons pas souvent l'occasion d'accéder à ces informations, d'entendre directement les personnes qui ont mis en œuvre un programme ou qui ont effectué une analyse, et nous réinventons donc la roue ou manquons la cible parce que nous ne savons pas ce qui pourrait être vraiment essentiel dans un contexte particulier. Cette opportunité se trouve dans l'histoire de la PF « Inside the FP Story ».
Chaque saison, nous entendrons directement les responsables de la mise en œuvre des programmes et les décideurs du monde entier sur les questions qui comptent pour les programmes de planification familiale. Grâce à ces conversations honnêtes, nous apprendrons comment améliorer nos programmes de planification familiale tout en travaillant ensemble à la construction d'un meilleur avenir pour tous.
Narrateur Lors du précédent Inside the FP Story, des experts en planification familiale d'Afghanistan, du Kenya, du Mozambique et du Sénégal nous ont parlé des éléments qui ont fait le succès de leurs programmes de planification familiale au cours de la dernière décennie - allant d'une forte volonté politique à une communication efficace en passant par l'intégration de la planification familiale à d'autres services. Chacun de ces pays a pris des engagements dans le cadre du FP2020 et se tourne maintenant vers la prochaine décennie. Ils ont fait d'énormes progrès pour permettre à un plus grand nombre de femmes et de filles de bénéficier d'informations, de services et de ressources en matière de planning familial. Mais chacun de ces pays a également rencontré un certain nombre de difficultés en cours de route. Dans cet épisode, nous allons entendre de première main certains des obstacles qu'ils ont rencontrés - des obstacles qui sont probablement familiers pour beaucoup d'entre vous qui nous écoutez - et comment ils les ont surmontés. Nous espérons que ces leçons et perspectives vont vous aider, ainsi que d'autres professionnels du planning familial à travers le monde, à améliorer vos programmes de planning familial.
Bienvenue au deuxième épisode de Inside the FP Story.
Narrateur Même pendant les meilleures périodes, le planning familial est sous-financé dans de nombreux pays à revenu faible ou intermédiaire - et en période de conflit, l'accès au planning familial est l'une des premières choses que les femmes et les filles perdent. En Afghanistan, la sécurité et l'instabilité politique sont des préoccupations constantes, qui éclipsent souvent la santé et le rôle essentiel du planning familial dans le développement. Voici le conseillère qui explique les défis auxquels l'Afghanistan a été confronté après avoir pris un engagement FP2020 en 2016 - au moment même où les combats entre les talibans et les forces gouvernementales en Afghanistan se sont intensifiés.
Advisor Après 2016, l'Afghanistan a fait face à une majorité de défis. La première est la sécurité. La sécurité s'est détériorée. Il n'y a pas de sécurité dans le pays et c'est un grand défi pour tout le monde. L'accès des femmes mariées est donc réduit.
Narrateur Coordinateur est d'accord.
Coordinateur L'un des défis les plus importants en Afghanistan est le manque de sécurité. Le gouvernement se concentre donc sur les questions de sécurité plutôt que sur la santé dans son ensemble. Le planning familial est donc une question à laquelle le gouvernement ne prête pas beaucoup d'attention et qui ne bénéficie pas d'un grand soutien politique à travers le pays. La source de financement du programme de planning familial au niveau national n'est donc pas aussi importante qu'elle n'est nécessaire.
Narrateur Dans les pays touchés par un conflit, le planning familial est l'une des nombreuses questions qui se disputent les ressources. Cependant, l'Afghanistan a fait d'énormes progrès. Comme nous l'avons évoqué dans le premier épisode, l'Afghanistan a utilisé une approche créative consistant à donner des contrats à différentes ONG pour fournir des services de planning familial, à étendre le rôle du secteur privé et à améliorer le suivi et la coordination à travers le pays. Il était déjà difficile de fournir des services de planification familiale dans un contexte d'insécurité, et au début de 2020, ils ont été confrontés à un nouvel obstacle.
Coordinateur Le manque de sécurité était le premier et le plus important défi en Afghanistan. Des barrières traditionnelles et religieuses (résultant en une faible sensibilisation) étaient également présentes, et lorsque le COVID-19 est apparu en Afghanistan, il a également apporté de nombreuses limitations dans le domaine des services de planification familiale fournis à travers le pays. En effet, la plupart des hôpitaux publics étaient uniquement destinés aux patients du COVID et le planning familial n'était pas important à l'époque. Non seulement la planification familiale, mais également la plupart des autres services et soins de santé importants, qui étaient auparavant fournis à tous. Le peuple en a donc été privé pendant la première période du COVID-19.
Narrateur Il serait impossible d'aborder les défis du planning familial sans parler du COVID-19. Lorsque l'Organisation Mondiale de la Santé a déclaré la pandémie en mars 2020, le COVID-19 avait déjà commencé à affecter les programmes de planning familial - les restrictions de voyage ont empêché les fournitures de contraceptifs d'atteindre les rayons, les ordres de confinement ont empêché les clients d'accéder aux services, et les ressources concurrentes ont fait que le planning familial a été mis de côté pour gérer la crise sanitaire émergente provoquée par le nouveau coronavirus. Pour continuer à nous concentrer un peu sur l'Afghanistan, voici le conseiller et le ancien directeur qui expliquent l'impact de COVID-19.
Advisor Le COVID- 19 a également réduit l'accès des femmes aux cliniques, surtout pendant la quarantaine, et l'accès s'est réduit.
Former Acting Director Nous avions plus de 50% de rupture d'approvisionnement. Nous avons été confrontés à des ruptures de stock de produits spécifiques, comme les stérilets, les pilules, et il va en résulter des besoins non satisfaits en matière de planification familiale et des grossesses non désirées à l'avenir.
Narrateur Pour résoudre les problèmes d'accès et d'approvisionnement, le Ministère de la Santé Afghan a commencé à se connecter aux prestataires de soins de santé en utilisant différentes plate formes et de nouveaux mécanismes de coordination. Au niveau des établissements de santé, ils ont établi un nouveau système de suivi pour recevoir des informations sur les services de santé reproductive, maternelle, néonatale et infantile des établissements de santé. Au niveau national, ils ont renforcé la coordination et la supervision, en veillant à ce que tous les partenaires reçoivent les mêmes informations sur le COVID-19. Ils ont également fait circuler une lettre officielle à leurs ONG partenaires, les encourageant à distribuer aux clients plusieurs mois de méthodes à courte durée d'action en une seule fois, comme les pilules, afin d'éviter l'abandon de la contraception en raison de la pandémie. Ils avaient également d'autres stratégies pour atténuer l'impact du COVID.
Advisor Et nous permettons également à nos ASC [agents de santé communautaires] au niveau communautaire de fournir aux femmes qui viennent au poste de santé des méthodes injectables. Nous mettons également l'accent sur le choix éclairé fondé sur les droits et sur le volontariat en matière de services de planning familial. Nous avons coordonné avec le secteur privé la disponibilité des méthodes dans les pharmacies privées, en particulier les méthodes à court terme, afin d'en faciliter l'accès aux femmes qui souhaitent utiliser ces méthodes.
Narrateur Le Kenya a été frappé tout aussi durement par le COVID-19. Voici Beverly Nkirote, chargée de programme au réseau pour les adolescents et les jeunes d'Afrique au Kenya, qui décrit les effets du COVID-19 sur la santé reproductive.
Beverly Nkirote Actuellement, au Kenya, nous voyons que des directives restrictives sont mises en œuvre par le gouvernement, et je sais que c'est un bon point de vue de la part du gouvernement pour minimiser les taux d'infection par le COVID-19. Cependant, cela a également entraîné des difficultés d'accès aux services pour les jeunes, et aussi pour les jeunes femmes et filles du Kenya. Nous avons donc vu beaucoup de conséquences négatives au Kenya, telles qu'un nombre élevé de grossesses enregistré chez les adolescentes depuis le début de COVID-19 dans le pays.
Narrateur Le Kenya a dû travailler rapidement pour faire face à la crise. Sam Mulyanga, de Jhpiego, nous en dit plus sur la façon dont la communauté du planning familial s'est mobilisée.
Sam Mulyanga Lorsque nous avons appris en mars que nous avions le premier cas de COVID et que cela a été suivi par des restrictions, des mesures d'atténuation et tout le reste, le planning familial et d'autres services essentiels ont été affectés, surtout [en] mars et avril. Mais par la suite, la communauté du planning familial a rapidement convoqué une réunion des parties prenantes, les acteurs nationaux du planning familial et de la SR [santé reproductive]. Le gouvernement en faisait également partie - et nous parlons du conseil national pour la population et le développement, nous parlons du ministère de la santé, et nous parlons du conseil des gouverneurs représentant les unités décentralisées. Nous avons également eu des organisations de la société civile, du côté des partenaires de mise en œuvre et des défenseurs, ainsi que des partenaires de développement. Il s'agit donc de réunir cette communauté pour discuter de la continuité des services de santé essentiels en période de pandémie, y compris le planning familial.
Narrateur Cette équipe multisectorielle au Kenya a adopté des points d'action pour s'assurer que la planification familiale fasse partie de la réponse au COVID-19.
Sam L'un des points d'action était en fait que le Conseil des gouverneurs intègre les services de santé essentiels dans les comités d'intervention d'urgence aux niveaux décentralisés, afin que le planning familial et les autres services de santé essentiels puissent avoir un espace dans la discussion sur le COVID. À l'issue de cette réunion, le Conseil des Gouverneurs a publié un mémo à l'intention de tous les comtés appelant à la continuité des services de santé essentiels. Et il a même souligné que le planning familial ne devait pas être perturbé. C'était donc une étape importante pour que certains de ces services ne soient pas oubliés. Les médias ont également porté l'attention sur les lieux où les services de santé essentiels ne fonctionnaient pas bien ou n'étaient pas pris en charge, ainsi que les lieux où les comtés trouvaient des moyens novateurs de fournir ces services de santé essentiels. L'appel lancé par les dirigeants en faveur des services de santé essentiels a donc réellement soutenu le planning familial. Le ministre de la santé a également élaboré des directives RMNCH [santé reproductive, maternelle, néonatale et infantile] sur la continuité des services de santé essentiels. Je dirai donc que nous avons connu une baisse négative au tout début, mais nous avons continué à voir une augmentation en termes de services de planning familial, grâce à tous ces efforts qui nous ont permis de ne pas trop souffrir du COVID en matière de planning familial.
Narrateur Beverly a également décrit le rôle important de divers partenaires dans la réponse au COVID-19, ainsi que l'implication des jeunes par le gouvernement pour continuer à fournir des services de planification familiale.
Beverly Et bien, je pense que COVID-19 a présenté beaucoup de défis. Cependant, je dirais qu'en ce qui concerne l'aspect virtuel, nous avons vraiment essayé de le contourner, et je reconnais vraiment le rôle que les OSC [organisations de la société civile] ont joué, ainsi que les partenaires du développement, pour faire en sorte que nous tirions parti des plateformes en ligne et que nous assurions la continuité des prestations de services, ainsi que la continuité en termes de diffusion d'informations, ce qui permettrait aux adolescents et aux jeunes de prendre des décisions éclairées. Alors même que le gouvernement élaborait les directives du RMNH sur la continuité des prestations de services pendant la période du COVID-19, le gouvernement avait vraiment l'intention d'intégrer les jeunes. Je souhaite reconnaître le rôle que le gouvernement a joué pour veiller à ce les jeunes soient au centre de tous ces processus. Ainsi, les directives COVID-19, qui ont fait en sorte de prévoir une disposition pour l'accès aux contraceptifs pendant cette période.
Narrateur Au Mozambique, le COVID-19 a affecté l'accès et le choix des méthodes de planification familiale. Voici le Dr Raquel Das Neves, spécialiste de la gestion des projets de santé maternelle et infantile/planification familiale, USAID, au Mozambique.
Dr Raquel Zaqueu Das Neves Je pense que l'impact du COVID a été presque identique partout. En raison des restrictions gouvernementales et de la peur des gens de se rendre aux centres de santé, COVID a eu un impact négatif en termes d'accès aux services. Cela n'a donc pas seulement eu un impact sur le planning familial, mais sur différents types de services, y compris la maternité, car les gens devaient accoucher. Et elles devaient accoucher et elles ont accouché à l'établissement de santé.
Narrateur Il est intéressant de noter que le Mozambique n'a pas connu de rupture de stock de contraceptifs liée au COVID, contrairement à l'Afghanistan. Cependant, l'accès et la demande restent un problème car les gens ne se rendaient pas aux établissements de santé.
Dr. Raquel Toutefois nous constatons maintenant un certain changement de préférences pour les méthodes que les agents de santé communautaires ne peuvent pas fournir, du moins au Mozambique, ils ne peuvent pas fournir tous les types de méthodes. Ils ont certaines limites, et cela a réduit le choix des femmes. Ainsi, les personnes qui souhaitaient une méthode différente proposée par les agents de santé communautaires ne pouvaient pas y avoir accès car elles ne se rendaient pas à l'établissement. Elles avaient peur d'aller aux établissements. Cela a donc eu un impact sur la réduction du nombre de femmes qui reçoivent des contraceptifs. Une autre chose qui a eu un impact négatif, c'est qu'ici nous avions une expérience relativement bonne avec le conseil et la prestation ou l'orientation vers le planning familial au niveau des écoles. Les écoles étaient fermées, il n'y avait donc pas beaucoup d'adolescents qui se rendaient aux centres de conseil pour le renouvellement des ordonnances, pour obtenir les méthodes contraceptives, et la peur de se rendre aux centres de santé était également un autre défi pour les adolescents. En termes de produits de base, nous avons pu éviter les ruptures de stock et nous n'avons pas ressenti d'impact négatif, mais en ce qui concerne l'accès et la demande, oui, nous avons vu que cela a eu un certain impact négatif.
Narrateur Le Dr Mareme Dia Ndiaye, chef de la division du planning familial, département de la santé maternelle et infantile du ministère de la santé du Sénégal, a expliqué comment ils ont réagi à COVID-19.
Dr. Mareme Dia Ndiaye (à travers un interprète) Oui, COVID-19 est arrivé et a surpris tout le monde. À cet égard, je pense que lorsque nous avons dépassé la phase de surprise, nous avons dû nous ressaisir et trouver des solutions.
Narrateur L'une de ces solutions était les visites de supervision - organisées par le ministère de la santé - pour observer les services de planning familial. Ils ont recueilli les conclusions sur les lacunes dues à COVID-19 et ont élaboré un document d'orientation pour y remédier. Outre les mesures de sécurité qui permettraient aux prestataires de santé de se protéger contre le virus, le document présente également des stratégies créatives pour répondre aux besoins des clients en matière de planification familiale à l'ère du COVID-19.
Dr Mareme (par l'intermédiaire d'un interprète) Pour le planning familial, nous avons essayé de résoudre le problème suivant : si les gens ne se rendaient pas aux installations communautaires, comment allions-nous les inciter à y aller ? Comment pourrions-nous répondre à leurs besoins par le biais des médias sociaux, par exemple, les SMS, WhatsApp, le téléphone, etc. Tous ces éléments ont été consignés dans le document guide pour nous permettre de gérer la situation. En ce qui concerne par exemple les femmes qui ne voulaient pas se rendre en personne à leur établissement, nos directives étaient d'essayer de trouver comment, par le biais d'une pharmacie ou d'un dispensaire qui a un partenariat avec d'autres établissements dans leurs régions, les aider à trouver des alternatives, de sorte que les femmes puissent avoir accès à leurs produits, si elles ne veulent pas se rendre à leur établissement de santé. Cela s'est accompagné d'un déploiement de bons messages adaptés pour continuer à informer les gens que le service reste disponible et qu'ils doivent vraiment l'utiliser. Pour que les femmes évitent de faire des allers-retours à ces structures par peur de contracter le COVID, il peut être possible, après un entretien, de leur donner plusieurs plaquettes de pilules contraceptives en une seule fois. La réunion peut donc maintenant se dérouler par téléphone, selon les besoins. C'est ainsi qu'est née la proposition d'auto-injection de l'AMPR [injection contraceptive]. Par exemple, pour une femme participant au programme d'auto-injection de l'AMPR, nous pourrions lui fournir une bonne orientation, lui expliquant les différentes éventualités ou résultats possibles et, dans le contexte du COVID, elle pourrait recevoir deux doses d'auto-injection pour ses besoins contraceptifs. De cette façon, elle pourrait passer à l'auto-injection au lieu de revenir à l'établissement. Tout cela est corrélé à la gestion des effets indésirables. En cas d'effet secondaire indésirable, elle pouvait appeler et recevoir les conseils dont elle avait besoin.
Narrateur Il est clair que le COVID-19 a été un défi majeur pour les programmes de planning familial en général. La restriction de la circulation des marchandises a empêché les produits contraceptifs d'atteindre les clients. Les mesures de confinement ont entravé l'accès aux centres de santé. Et en plus de cela, l'attention et les ressources ont été détournées d'autres problèmes de santé pour répondre à la crise du COVID-19 dans les communautés des quatre coins du monde. Chaque pays a réglé ses adaptations selon ses besoins spécifiques et a réagi en prenant des mesures supplémentaires en matière de surveillance, de coordination et de chaîne d'approvisionnement. Mais n'oublions pas que cette réponse est venue s'ajouter aux défis qu'ils ont dû relever avant la pandémie, dont le moindre n'était pas la sécurité des contraceptifs.
Narrateur Même avant la propagation du COVID-19, les pays avaient souvent du mal à faire en sorte que la chaîne d'approvisionnement en contraceptifs puisse répondre à la demande croissante de planification familiale. Le Dr Riaz Mobaracaly, directeur national de Pathfinder au Mozambique, a décrit comment cela s'est passé dans ce pays.
Dr. Riaz Mobaracaly Je pense que l'un des principaux défis que nous avons rencontrés et que nous continuons à rencontrer, et qui je pense est constant, c'est la disponibilité des produits de base. Le risque de rupture de stock, il a été très, très récurrent et c'est surtout, je dirai que c'est dû à plusieurs aspects. Je pense que l'un d'entre eux est certainement, je dirais que près de 100% des produits sont achetés par les donateurs, par l'USAID et l'UNFPA, et parfois les expéditions sont peut-être retardées, et puis une fois qu'elles arrivent dans le pays, la durée, le temps qu'il faut pour vraiment atteindre le dernier kilomètre pour la distribution aux établissements de santé crée parfois des ruptures de stock.
Narrateur Toute perturbation de la chaîne d'approvisionnement, qu'elle soit due à COVID-19 ou à d'autres problèmes, peut entraîner des ruptures de stock. Le Dr Riaz a expliqué que l'un des principaux moyens utilisés pour lutter contre les ruptures de stock est la prévision.
Dr. Riaz L'une des approches a consisté à travailler sur les prévisions, à travailler sur la distribution appropriée, à garantir des systèmes pour le patchwork, mais là encore, il s'agit d'un système très parallèle dans lequel vous avez des infirmières de projet, d'autres personnes qui suivent, qui suivent chaque établissement, de sorte que si vous êtes sur le point d'avoir des ruptures de stock, nous nous rendons alors rapidement dans un établissement qui pourrait avoir des stocks plus élevés qui sont redistribués et lorsque les stocks reviennent, nous les renvoyons alors dans ces établissements. Mais vous savez, ce système de patchwork se produit lorsque vous avez des projets, vous avez des équipes, des équipes supplémentaires qui travaillent là, mais si vous n'avez pas cela, vous pouvez avoir des ruptures de stock. De véritables ruptures de stock.
Narrateur Le Kenya a également connu des problèmes d'approvisionnement. Sam Mulyanga a décrit un défi majeur, étant donné leur gouvernement décentralisé - la question de savoir qui doit prendre le leadership en termes de financement des matières premières.
Sam Est-ce le gouvernement national ? Est-ce le gouvernement du comté ? Je pense que beaucoup de temps a été consacré à déterminer qui est responsable et qui doit prendre les devants. Et, et je pense que bien plus tard, nous avons tous apprécié qu'en ce qui concerne les produits de base, il est beaucoup plus sensé de les acheter de manière centralisée mais sur la base des besoins des comtés. Et lorsqu'il s'agit de programmes, les comtés peuvent en fait prendre l'initiative. Afin de rester dans le cadre des orientations constitutionnelles en la matière, tout en veillant également à ce que nous disposions d'un moyen de nous procurer des produits de base.
Narrateur Bien sûr, assurer un approvisionnement adéquat en contraceptifs n'est qu'une pièce du puzzle. De nombreux pays ont également du mal à s'assurer que les prestataires ont la formation nécessaire pour fournir des soins de planification familiale de qualité et conseiller les clients sur un éventail de méthodes. Le Dr Riaz Mobaracaly nous a expliqué comment cela affecte la qualité des services au Mozambique.
Dr. Riaz L'autre point, je pense dont nous n'avons pas beaucoup parlé c’est la partialité des fournisseurs, mais je pense que c'est aussi l'un des défis qui est important. Et lorsque nous parlons du parti pris du fournisseur, je pense que je vais essentiellement le classer en deux grandes catégories. La première concerne le choix de la méthode. C'est donc essentiellement à ce moment-là que nous parlons de fournisseurs. Ils ont de longues files d'attente. Le ratio de prestataires de soins de santé est vraiment très élevé : vous avez une infirmière pour environ 10 000 habitants. Ces ratios ne sont pas des ratios courants. Mais ce n'est pas spécifique au Mozambique. Je pense que cela se produit dans plusieurs pays d'Afrique, mais cela déclenche également une situation dans laquelle les clients qui viennent à l'établissement, les prestataires veulent juste rapidement traiter leur file d'attente de la journée. Il ou elle pourrait donc trouver une solution très rapidement, mais cela les amène aussi à un scénario où parfois ils ne reçoivent parfois pas un conseil complet, exhaustif et approprié, ce qui est un défi. Et avec cela, ils peuvent les orienter vers des méthodes plus courtes. Nous parlons de pilules et d'injectables qui sont plus rapides à offrir plutôt que d'avoir un ensemble complet de conseils sur les méthodes.
Narrateur Le Dr Raquel Das Neves, a également fait part de son point de vue sur la formation des prestataires et sur la manière dont celle-ci affecte les programmes de planning familial destinés aux jeunes.
Dr. Raquel Un autre défi auquel nous sommes confrontés, je dirais, au niveau de l'établissement de santé, c'est que, même avec la formation, nous manquons toujours de compétences pour fournir certaines méthodes de planification familiale de la part des prestataires. Nous avons également un manque de compétences en termes de conseil pour le planning familial en général, nous sommes toujours confrontés à certains défis avec les services adaptés aux jeunes, parce que nous avons des préjugés de la part des prestataires en termes d'accès au planning familial pour les jeunes. Permettez-moi d'ajouter que même du côté de la communauté, nous sommes toujours confrontés à des obstacles en ce qui concerne l'accès des adolescents au planning familial. Et lorsqu'ils arrivent dans un établissement de santé, ils sont également confrontés à ce type de problème.
Narrateur Lorsqu'il s'agit d'atteindre les jeunes, il est important non seulement d'avoir des prestataires formés pour offrir des informations et des soins en matière de planification familiale, mais aussi de servir les jeunes là où ils se trouvent. Au Mozambique, cela a pris la forme d'équipes de sensibilisation mobiles. Voici le Dr Riaz Mobaracaly.
Dr. Riaz Nous avions ces services autonomes adaptés aux jeunes dans certains établissements, mais ce n'est pas possible partout. Donc, si vous supposez que tous vos prestataires sont formés pour offrir les services adaptés aux jeunes, ce n'est pas le cas. Ce sont donc les différents défis et comment vous pouvez vous assurer que certaines des actions que nous avons soutenues et ce que nous avons fait consiste à diriger les brigades mobiles. Effectivement. Les équipes de sensibilisation se dirigent vers les zones scolaires comme les écoles secondaires, en utilisant le coin jeunesse dans les écoles secondaires pour conseiller et offrir des méthodes. Lorsque le ministère de l'éducation a limité l'offre de méthodes dans les écoles, nous avons commencé à organiser ces équipes de sensibilisation en brigades mobiles dans les zones environnantes de l'école, c'est-à-dire près de l'école, mais pas à l'intérieur de l'école. Vous pouvez donc faire en sorte que toute fille ou jeune femme qui fréquente une école secondaire puisse avoir accès à des méthodes si elle le souhaite.
Narrateur Le Kenya a utilisé une approche multisectorielle pour atteindre les jeunes avec des services de planification familiale. Voici Sam Mulyanga.
Sam La question des grossesses chez les adolescentes a constitué un défi majeur et a été mise en évidence à différents niveaux. Et nous assistons maintenant à un effort concerté par le biais d'une approche multisectorielle pour résoudre le problème ou réduire, comment dire, l'impact élevé ou les cas élevés de grossesse chez les adolescentes. Au départ, la question de la grossesse chez les adolescentes était abordée sous l'angle du ministère de la santé, mais il est devenu de plus en plus clair que nous devions adopter une approche multisectorielle. Et c'est un aspect sur lequel, à l'heure actuelle, nous voyons le pays se concentrer pour mettre en place des approches multisectorielles tant au niveau national qu'au niveau des comtés.
Narrateur Le Kenya aussi en fait plus pour engager les jeunes dans la conversation sur le planning familial. Voici Beverly Nkirote qui décrit le rôle crucial du FP2030 dans cet aspect.
Beverly Ils nous tous ont réunis en tant que jeunes, non seulement du Kenya mais aussi tous les jeunes d'Afrique et d'Asie et d'autres parties du monde. Ils ont fourni une certaine aide financière pour soutenir les initiatives et les conversations ainsi que les activités et l'engagement en ligne, comme les campagnes en ligne.
Narrateur En dépit des efforts et des progrès accomplis pour atteindre un plus grand nombre d'utilisateurs du planning familial, il est inévitable que certains pays aient encore des besoins non satisfaits. Voici le Dr Mareme du Sénégal.
Dr Mareme (par l'intermédiaire d'un interprète) Nous avons de nombreuses stratégies pour donner un coup de pouce aux femmes qui aimeraient participer au planning familial mais qui ne le font pas pour une raison ou une autre. Je pense que nous sommes dans ce processus depuis l'année dernière au Sénégal et nous pouvons voir que cela prend de l'ampleur.
Narrateur Certaines normes sociales perpétuent les besoins non satisfaits - par exemple, les normes traditionnelles liées au genre peuvent empêcher les femmes d'utiliser la contraception. Une stratégie que le Sénégal a utilisée pour contrer cet effet consiste à impliquer les hommes dans le planning familial.
Dr Mareme (par l'intermédiaire d'un interprète) Impliquer les hommes, c'est à dire réunir les hommes qui s'occupent des questions de santé de leur famille afin qu'ils servent de relais pour sensibiliser d'autres hommes. Prenons l'exemple d'un homme qui refuse d'autoriser sa femme à se rendre à un centre de santé ou qui lui interdit de pratiquer le planning familial. Un autre homme, qu'il s'agisse d'un père ou d'un mari, pourrait lui expliquer comment sa femme pourrait bénéficier de l'utilisation des cases ou des installations sanitaires, et surtout qu'elle doit espacer ses naissances afin d'améliorer la santé de la mère, de l'enfant et de l'ensemble de la famille.
Narrateur Selon le Dr Mareme, cette approche a fonctionné.
Dr Mareme (par l'intermédiaire d'un interprète) Certaines régions ont mis cette approche en pratique lors de la première phase de 2012-2015 et cela a fonctionné - à Tambakunda, par exemple. Aujourd'hui, cette stratégie arrive à maturité. Nous sommes en train de la documenter pour avoir un ensemble nécessaire qui nous permettrait de l'intensifier, dans les normes, avec tous les documents, les documents de stratégie mais aussi les documents de formation. Et aujourd'hui, par exemple, nous travaillons avec le ministère de la famille, des femmes, du genre et de la protection de l'enfance sur ces questions.
Narrateur Par les problèmes d'accès et d'approvisionnement à la formation et à la gestion des impacts de COVID-19, les programmes de planification familiale en Afghanistan, au Kenya, au Mozambique et au Sénégal ont rencontré un certain nombre d'obstacles au cours de la dernière décennie, mais ils ont trouvé des moyens de les surmonter. Alors que nous traçons la voie à suivre dans le nouvel environnement du FP2030, il est important de reconnaître que le paysage actuel, en pleine évolution, est très différent de celui de 2012, année du lancement du FP2020. Ce nouveau paysage comprend des défis différents, comme ceux que nous rencontrons tous avec COVID-19, ainsi que de nouvelles opportunités. Sur quels travaux supplémentaires ces pays se concentrent-ils dans les années à venir pour maintenir les acquis et réaliser de nouveaux progrès ? Rejoignez-nous pour le troisième et dernier épisode de cette saison pour discuter des priorités de la communauté du planning familial à l'horizon 2030.
L'histoire de la PF « Inside the FP Story » est un podcast produit par FP2030 et le projet Knowledge SUCCESS. Cet épisode a été écrit par Sarah Harlan et édité et mixé par Elizabeth Tully. Elle a été soutenue par une équipe supplémentaire, dont Ruwaida Salem, Brittany Goetsch, Alex Omari, Aissatou Thioye, Anne Kott, Laura Raney et Sofia Heffernan.
Nous remercions tout particulièrement nos invités Beverly Nkirote, Marème Dia Ndiaye, Raquel Zaqueu Das Neves, Riaz Mobaracaly et Sam Mulyanga.
Les opinions contenues dans ce podcast ne reflètent pas nécessairement les vues de l'USAID ou du gouvernement des États-Unis.
Si vous avez des questions ou des suggestions pour les prochains épisodes, n'hésitez pas à nous contacter à l'adresse info@knowledgesuccess.org.
Merci d'avoir écouté.